CIDC

INTRODUCTION : De la relation Praticien-Patient

-    Vocation et rôle traditionnel du médecin envers le patient
-    Nature de la relation : le contrat
-    Evolution et actualité d’une relation inédite : démarche partenariale face aux nouveaux droits et devoirs de chacun :
devoir d’information, délai de réflexion, consentement éclairé


I    DE LA RELATION MEDECIN-MALADE AUJOURD’HUI

1    Introduction
2    Relation et rôle traditionnel du médecin à travers les âges
3    Aujourd’hui, le vécu du patient
4    Aujourd’hui, le vécu du médecin

II    DROITS DES MALADES.

1    Historique
2    Droits et Devoirs
3    Classification des Droits des malades (à partir de l’Art.3 de la DDH)
« …Droit à la Vie, à la Liberté, à la Sûreté…. »

3.1 Droits à la Vie

1    Droit à la Vie
2    Droit à la Dignité
a    Droit au traitement de la douleur
b    Droit aux soins palliatifs

3.2 Droit à la Liberté

1    Droit au libre choix
2    Droit à l’information
a    Introduction
b    Evolution de l’information au travers de la jurisprudence
c    Les limites et dérogations du devoir d’information
1    Droit au consentement éclairé
2    Droit à l’accès au dossier médical
3    Droit au secret médical

3.3 Droit à la Sûreté

1    Droit à la sécurité sanitaire et Droit à la qualité des soins
2    Droit à réparation des risques sanitaires ?
a    Responsabilité sans faute
b    Responsabilité avec faute
c    De l’arrêt Teyssier … à l’arrêt Perruche
1    Droit à la non – discrimination


I    DROIT ET MEDECINE.

1    Rencontre du Droit et de la Médecine
2    Droit et Santé.
a    Droit
b    Santé
1    Judiciarisation de la santé
2    Droit médical et actions pédagogiques
3    Pour un dialogue entre juristes et médecins


I    DU CONCEPT DE DEMOCRATIE SANITAIRE ET DE SON APPRENTISSAGE.

1    Du Concept de Démocratie Sanitaire
2    De l’apprentissage de la Démocratie Sanitaire

I-    PERSPECTIVES ET PROSPECTIVES «  Face aux révolutions de la santé »

1    Perspectives actuelles
2    Prospectives

I-    DE LA DEMARCHE ETHIQUE


CONCLUSION



 I DROIT ET MEDECINE

1- Rencontre du Droit et de la Médecine

Dans une démarche éthique plus que jamais d’actualité, leur « Rencontre » sans prééminence ni subordination, dans le respect des statuts, des compétences et des prérogatives de chacun, devrait permettre par une synergie éclairée, dans une concertation émulatrice : une harmonisation de leurs rôles, notamment face aux nouveaux droits, aux nouveaux devoirs, à leur application et à leur évolution.

Le Droit et la Médecine dans leur approche respective du « Corps Social » et du « Corps Humain » comme sujet de soin commun, nous rappellent que le combat et la finalité qui les interpellent solidairement, restent :

-    La sauvegarde de la protection de l’être humain, tout particulièrement en état de vulnérabilité ou de détresse.
-  Le partage humanisé de leurs actions face à l’attachement de ces deux disciplines au «  soutien du plus faible », critère de :
- Ce qui fait la « spécificité humaine » en son altérité.
- Ce qui avertit du degré d’élévation de toute société dite responsable.

2- Droit et santé

a) Droit

Origine du terme « Droit » (= juris), (de Jupiter = transcendance).
Dans l’Antiquité, la notion de Droit a toujours été liée au sacré par attachement à la sacralité de la vie qu’il avait pour mission de défendre et protéger.

Le Droit est la Science des rapports sociaux : il a recueilli dans sa tradition toute une idéologie du respect de la « personne humaine »dont l’intégrité peut être mise en péril notamment par les biotechnologies, d’où la nécessité de se fixer des règles juridiques mettant en jeu des principes fondamentaux reconnus tant par le droit international que par le droit interne :

-    Principe de bienfaisance : protéger le sujet pour assurer un équilibre entre les avantages espérés et les risques encourus
-    Principe de justice : pour une répartition équitable des bienfaits
-    Respect de la dignité humaine et de l’autonomie de la personne.

b) Santé

Aujourd’hui, la notion de Santé a évolué : Elle ne « consiste pas seulement en une absence de maladie, d’infirmité », mais comme le stipule la constitution de l’OMS (al.1 du Préambule, inspiré de l’art.55 de la Charte de l’ONU), « en état complet de bien être physique, mental, et social », définition révolutionnaire utopique mais…ambitieuse.

Le mouvement des Droits de l’Homme en recherche, tente de comprendre comment anticiper le bien être humain en agissant sur les facteurs sociaux dont on ne peut ignorer l’impact sur la santé.

Force est de reconnaître qu’une société malade est une société qui souffre, une société qui souffre se médicalise :

A bonne Santé Publique, Bonne Santé politique dit-on.

Par notre entrée dans « une civilisation à risques », dans laquelle l’opinion développe une exigence ultra sécuritaire en réaction aux sévères dérapages de santé publique, le problème qui se pose est le « comment » concilier :

-    Une Société démocratique à volonté politique en recherche.
-    Des patients usagers plus actifs par leurs nouveaux droits.
-    Des professionnels de soins à responsabilité aggravée.
-    Une recherche des découvertes et leurs applications biomédicales, de plus en plus complexes qui révolutionnent le droit et les réglementations

Face au Droit, on peut dire que la Santé devient plus que jamais un terrain fertile où s’exercent les principes fondamentaux, de nature constitutionnelle pour nombre d’entre eux, qui ont fortement structuré les Lois dans ce domaine

Car, comme l’exprimait le philosophe Georges Canguilhem, la santé est « porteuse de valeurs nouvelles qui se situent hors normes » et il ne saurait y avoir de progrès sans risque calculé.


3-.Judiciarisation de la Santé

L’exigence sécuritaire contemporaine fait partie « d’une évolution globale de la société : on demande des comptes, des garanties dans tous les domaines ». (Dr JM. Dumex Pdt du S.N.A.R).

Face au poids socio-culturel de la santé, les patients, devenus usagers actifs, notamment par la démultiplication des informations, l’influence des médias, d’internet, de la presse médicale grand public n’acceptent plus l’imprévisible.

D’où cette tendance à la judiciarisation.

En 20 ans, les plaintes auraient doublé et selon le dernier rapport GAMM Groupe des Assurances Mutuelles Médicales. Au cours de sa carrière :

-    un chirurgien sera mis en cause 11 fois en moyenne
-    un anesthésiste 8 fois
-    un obstétricien 4 fois
Toutes spécialités confondues deux médecins sur trois feront l’objet d’une plainte ou d’une réclamation.

Ces chiffres inquiétants interpellent le corps médical, qui exaspéré, parfois sur la défensive peut se radicaliser. S’estimant par ailleurs victime de montant de primes d’assurance exhorbitantes et d’honoraires insuffisants pour les actes et les risques assumés.


Quelle que soit leur vocation, par cette responsabilité aggravée, les médecins se verraient alors dans l’impossibilité d’exercer de façon sereine leur mission ; d’où la nécessité tant pour les patients que pour le corps médical, de l’importance de la loi sur les aléas thérapeutiques (« serpent de mer » depuis 20 ans )… .

Certains dénoncent l’inflation judiciaire dans laquelle nous sommes engagés, et l’abondance de circulaires pour se protéger, traduisant l’impuissance et la difficulté à maîtriser les problèmes.

Pourtant, face à ces plaintes Maître Alain Garay, Avocat spécialiste des questions médicales donnait une vision plus nuancée de cette évolution : selon lui, l’augmentation des plaintes :
-    serait due à une technicité croissante des investigations qui engendrent des risques supplémentaires
-    et résulterait le plus souvent d’un échec relationnel

Toutefois, le Président des experts médicaux, le Professeur Hureau, souligne qu’aujourd’hui, quelques 1500 dossiers relatifs à la responsabilité médicale sont traités chaque année dans l’ensemble des Cours et juridictions, qu’elles soient administratives ou civiles ; cela représenterait le quart des déclarations des sinistres annuels faits par les médecins et les patients à leurs assureurs.

Devant la multiplication des affaires de santé publique, le gouvernement vient de faire adopter par les députés la création de « Commissions Régionales de Santé », dans le cadre de l’examen en première lecture du projet de loi sur les droits des malades.

Ces instances seraient présidées par un magistrat de l’ordre administratif ou civil et se composeraient d’experts et de représentants des usagers, du corps médical et des assurances. Elles donneraient leur avis sur le caractère fautif ou non des accidents médicaux dont elles seraient saisies.

Certains juges, qui résonnent en pénalistes, craignent que ces structures par le fait même qu’elles soient des constructions extrajudiciaires… inciteraient à un pas « vers la déjudiciarisation de la responsabilité médicale ».


4.Droit médical et actions pédagogiques

On parvient ainsi à une situation difficilement gérable par l’exigence de la société d’être prémunie du moindre risque, ne devrait-on pas plutôt nous élever contre le tourment de la menace des dérives procédurières, et mettre en commun nos interrogations, nos incertitudes, pouvoir affronter ensemble des problèmes qui nous concernent tous et tenter d’apporter des réponses où chacun se découvrira porteur d’une légitimité.

Par cette évolution, les intervenants de santé ont tout intérêt à s’impliquer davantage dans une réflexion à froid sur l’évolution de la jurisprudence, et ne pas se désintéresser des procédures.

La formation initiale de nos cursus réserve une place infime à ces données. On ne peut que déplorer cette carence et les soignants doivent surmonter cette méconnaissance du fonctionnement de l’organisation judiciaire des Lois et de leur interprétation.

Ceci impose un niveau de connaissance juridique minimal et la nécessité sans attendre de mener des actions pédagogiques en ce sens.

Autrefois, les médecins géraient la médecine, aujourd’hui, ce sont des administratifs qui la gère et, par ignorance des réalités de terrain peuvent donner des réponses inadéquates à certaines situations.

Loin de tout réflexe frileux ou archaïque de défense corporatiste, le corps médical ne peut plus se laisser distraire ni déposséder de décisions qui engagent l’avenir de tous les partenaires et la survie de leur exercice.

La création d’un droit médical permet la codification et la reconnaissance d’un statut juridique de la médecine assurant l’indépendance du médecin et la protection des valeurs humaines nécessaires à la vie et à la santé de l’homme (cf Professeur Jovica Patrnogic « le droit international médical, les nouvelles tendances », revues de la Croix Rouge p 139 et 148, mars 1971).

5- Pour un dialogue entre juristes et médecins

Forts de cet enseignement, les médecins seraient alors plus actifs, faisant progresser le dialogue dans une véritable coopération médico-judiciaire surmontant par cet acquis leur difficulté de compréhension du secteur et du langage juridique. Notons le rôle essentiel souvent tenu actuellement par l’expert, véritable traducteur en ces situations.

Nous devons également mesurer la question centrale de l’expertise médicale, le problème des magistrats étant de trouver des médecins qui « conjuguent disponibilité et qualifications, les meilleures dans leur spécialité », face aux médecins réquisitionnés par la justice.

Par l’implication en cette démarche, ce dialogue conduira le médecin à prendre conscience que :
-    le Droit, loin de le menacer dans son indépendance, peut lui assurer une protection, restant encore lacunaire par les progrès de la science médicale et les remises en causes qu’ils suscitent.
-    Le Droit cherche toujours à capter toute innovation scientifique et ses retombées pour en réglementer l’usage : les législateurs doivent attendre d’en connaître parfois suffisamment les conséquences, ne pouvant se permettre de trop anticiper, tout en restant vigilant pour prévenir des dérapages et dérives.

Face à ce constat, le premier substitut du Tribunal de Grande Instance de Créteil (Solange Moracchini) s’exprimait en ces termes : « je pense insistait-elle que les médecins sont isolés dans leur pratique et qu’ils n’oseront pas coopérer avec la justice tant qu’ils ne connaîtront pas leurs interlocuteurs et les modalités de leurs interventions ».

En écho, l’Ordre des médecins, encourageait tous les Conseils Départementaux à organiser des réunions entre médecins et magistrats.

Peu enclins dans le passé à coopérer, les Hauts Magistrats de la Cours de Cassation et les membres de l’Académie Nationale de Médecine tentent d’instaurer « des dialogues de justice et santé ».

Le Professeur Claude Sureau saluait « l’événement exceptionnel » que constituait ce tout nouveau lien préférentiel noué entre les médecins et la Haute Magistrature, prenant pour exemple l’échange autour du principe de précaution, concept médical qui restant juridiquement vide, peut s’avérer fort préjudiciable à la santé publique.

Nous voyons donc l’importance de textes, érigés en Droit et engagements internationaux, soumis à un régime juridique renforcé qui encadre, protège et sanctionne.



II- DROITS DES MALADES



1- Historique

Faisons un bref historique du « Concept » même des « Droits des malades » : ce concept est récent et si l’on devait établir un ouvrage consacré aux « grands arrêts de la responsabilité médicale », il faudrait place en tête un arrêt qui a fondé tout le Droit moderne de cette responsabilité :

-    L’Arrêt Mercier rendu le 20 mai 1936par la Cours de Cassation.
Définissant l’obligation contractuelle du médecin envers son patient « conformément aux données acquises de la science », obligation de moyen et non du résultat

-    L’arrêt Teyssier rendu le 28 janvier 1942, concernant le devoir de conscience et affirmant expressement l’existence des droits du malade
De ces deux arrêts, ressort l’acte de « soigner en science et en conscience »

-    La Circulaire du 20 Septembre 1974 institue la 1ére Charte du malade Hospitalisé (Annexe 3). Ce document est considéré comme inaugurateur d’une riche lignée de règlements. Cette Charte sera réactualisée en 1995 et diffusée dans les établissements en 1996.

Depuis cette Charte, tous les textes légaux et réglementaires interviennent en rafale. On citera plus particulièrement le travail législatif accompli et la consécration constitutionnelle des articles L.710-1 à L.710-3 du Code de la Santé Publique qui établissent les droits fondamentaux des patients-usagers, dont la citoyenneté ne doit pas être « gommée » et qui s’érige pour la « primauté de la Personne Humaine, le respect de l’être Humain dès le commencement de la vie ».


Ces renforcements des Droits des Malades et des usagers des systèmes sont désormais des préoccupations internationales (Déclaration de l’Organisation Mondiale de la Santé, de la Convention Européenne…) et l’on s’accorde à reconnaître « qu’il n’y aurait pas de meilleur programme de Santé Publique que celui qui s’appuierait sur les Droits de l’Homme ».

Ces Droits de l’Homme qui trouvent leurs premières racines dans « le code de Nuremberg » fondateur de nouveaux principes d’éthique médicale qui nous interpellent au quotidien et nous rappelle certaines éclipses de la médecine où des professionnels cautionnèrent les dérapages les plus sévères à certaines heures dont la réflexion médicale contemporaine ne saurait être amnésique.

2- Droits et Devoirs

Par cette expression lapidaire : « Les droits des malades concordent avec les devoirs des médecins », nous percevons l’indissociabilité de cette relation dans la réciprocité, « …de ce rapport de confiance inspiré par le souci d’écouter, de servir l’autre, de lui témoigner un respect inconditionnel et concret qui favorise la qualité d’un échange profond » : En fait, « agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité » selon l’article 1er de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme.

Pourtant par l’entrée de nouveaux droits et de nouveaux devoirs non encore maîtrisés, aujourd’hui nous sommes face à un constat :

-    DROITS accrus des patients…mais quels DEVOIRS ?
-    DEVOIRS renforcés des médecins…mais quels DROITS ?

Rappelons pour mémoire que les nouveaux droits et devoirs confirmant les principes  fondamentaux des droits de la personne humaine dans le respect des obligations de chacun qui se réfèrent aux textes préexistants concernant :

?Les droits des malades :
- déjà inscrits à l’art.16 du Code Civil « La Loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie ».

?Les droits t devoirs des professionnels de santé relevant :
- Des codes de déontologie (exercice de la mission dans le respect de la vie et de la personne humaine avec le même dévouement envers toutes les personnes).
- Du code de la Santé Publique
- Ainsi que des textes réglementaires de bonne pratique


3-Classification

Pour la Classification non exhaustive des « droits des malades », nous emprunterons :

L’article le plus concis, le plus dépouillé,
« l’art. 3 de la Déclaration des Droits de l’Homme » 

« Tout individu a droit à la VIE, la LIBERTE, la SURETE de sa personne »


A LA VIE    A LA LIBERTE    A LA SURETE
Droit à la VieDroit à la SantéDroit à l’accès aux soinsDroit à la Dignité :- au traitement de la douleur- aux soins palliatifs    Droit à la liberté de choix- du médecin- de l’établissementDroit à l’informationDroit au consentement éclairéDroit d’accès au dossier médicalDroit au secret professionnel    Droit à la Sécurité sanitaireDroit à la qualité des soinsDroit à la non-discriminationDroit à la réparation…- avec faute- sans faute (aléa thérapeutique)



3.1 - Droits à la vie

1- Droit à la Vie

Pour tout malade désemparé c’est bien l’aspiration à ce droit fondamental qu’il s’agit et sur lequel reposent les droits basiques élémentaires du droit à la santé et du droit d’accès aux soins : droits de nature constitutionnelle, législatifs et dispositifs réglementaires permettant d’accéder à un système de protection sociale.

Ces droits ne s’appliquent pas seulement à la survie, à l’existence biologique du corps, support incontournable, mais aussi à la défense de l’essence même de l’être dans le respect de son identité régulière, de sa personnalité.

La protection de la santé des populations est un devoir d’Etat dont il est comptable et garant, la santé publique représentant l’ensemble des conditions qui permettent à la population de VIVRE en BONNE SANTE.

Le corps social altéré par les pathologies du chômage, l’épuisement, le stress du travail, la dégradation ou l’évasion dans la drogue, l’alcool, la violence, ne pourrait-il se traiter comme un corps Humain, en transposant la même démarche de soins ?

C’est-à-dire en connaître les causes, les traiter par :
-    L’écoute des symptômes
-    La localisation du foyer
-    L’éradication par un traitement réfléchi et adapté
-    L’empêchement de la récidive
-    La prévention…

L’assistance médicale aux plus hautes détresses humaines pourrait-elle se substituer aux carences de la vocation politique ?

Reviendrait-il au système de santé de prendre en charge la dimension politique de la précarité ?


2- Droit à la dignité. 

« Signe intangible de notre commune humanité » E. Hirsh
Principe posé à l’article 16 du Code Civil et que l’on retrouve tant en jurisprudence qu’en doctrine, nombre de règles de droit positif notamment en matière de Déontologie Médicale (décret du 06/09/1995) ou de Bioéthique (Loi du 29/07/1996).
Concept et impératif éthique, énoncé dans le préambule de la Déclaration des Droits des l’Homme, restant lié à l’exigence démocratique, ce terme clef devient juridique et son respect est une composante fondamentale de l’ordre public.

a) Droit au traitement de la douleur
La douleur, longtemps considérée comme rédemptrice, reste attentatoire à la dignité.
Depuis Juin 1997, par le combat législatif du sénateur Neuwirth, tout patient a le droit d’accéder à traitement pour le soulager de sa douleur.

b) Droit aux soins palliatifs
Tout individu a désormais le droit de bénéficier d’un accompagnement médical, moral et spirituel contre les souffrances physiques et psychologiques.
Accompagnement parfois ultime dans la décence et digne de la personne humaine : la noblesse du médecin en son rôle n’étant pas de donner la mort mais bien de faire vivre jusqu’au bout dans la relation. Cela reste un devoir et même une mission du soignant, un droit du malade.

Article 12 des Principes d’Ethique Médicale Européenne : Aide aux mourants. « Le médecin implique en toute circonstance le respect constant de la vie, de l’autonomie morale et du libre choix du patient. Cependant…en cas d’affection incurable et terminale, le médecin peut se limiter à soulager les souffrance physiques et morales du patient en lui donnant les traitements appropriés et en maintenant autant que possible la qualité d’une vie qui s’achève. Il est impératif d’assister le mourant jusqu’à la fin et d’agir de façon à lui permettre de conserver sa dignité. »


3.2 - LE DROIT A LA LIBERTE


1- Droit au libre choix .

Le principe du libre choix du médecin et de son établissement de soin a une valeur absolue ; il est au c?ur des principes de bases régissant la médecine française (Art.6 du Code Civil, Art. L. 710-1 du Code de la Santé Publique).

Aujourd’hui les malades s’expriment, sont médiatisés, ils déclarent avec force, émotion et colère, parfois leur besoin d’écoute, leurs attentes, leurs appréhensions et ils espèrent des réponses « humaines » à des situations fortes de souffrance, de solitude, de menace, de mise en cause de la personne dans son intégrité comme dans ses droits.

Par delà l’affirmation législative, passant essentiellement par des changements de comportement : un « partenariat » réel est en train de s’instaurer par émancipation du patient sollicité :

-    Par l’interpellation et l’espoir qu’engendrent les avancées médicales.
-    Par leur médiatisation : émission TV, magazines, livres, internet
-    Par leur démarche d’autonomie à devenir acteurs de leur santé, aidés par l’accès à l’information et aux données du dossier médical.


2- Droit à l’information

a) Introduction

Clef de voûte d’une véritable révolution culturelle au c?ur même du pacte contractuel, ce droit a entraîné une mutation de la relation soignant-soigné.

Dans l’actualité des nouveaux devoirs médicaux, ce droit devient une obligation majeure tant pour le corps médical que pour les établissements privés et publics selon les énoncés :

-    Du code de la déontologie médicale (décret n°95-1000 du 06.09.1995 art.34, 35, 36 al.3, 64 al.1.)
-    De la Charte du patient hospitalisé (titre 3 circulaire Mai 1995).
-    Du code de la santé publique (art. L.710-2 al2.)

Retenons la définition de cette conduite professionnelle : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose… et veille à leur compréhension ».


b) Evolution du droit de l’information au travers de la jurisprudence

Pour en faire un bref historique, penchons-nous sur l’évolution jurisprudentielle concernant l’information médicale.


Autrefois :

-    La preuve du défaut d’information incombait au patient (29/05/1951 Cass.Civ.)
-    L’information devait être simple, approximative, intelligible (21/02/1961 Cass.Civ. 1ère.)
-    Aucune obligation d’informer sur toutes les conséquences défavorables possibles même les plus hypothétiques (Cour d’Appel Lyon 1ère du 12/04/1956).


Actuellement :

-    Obligation d’informer sur tous les risques et séquelles qui peuvent résulter de l’intervention (01/02/1992 Cour d’Appel de Versaille).
-    La charge de preuve appartient désormais au médecin : véritable « coup de tonnerre » en déontologie comme en témoignent ces arrêts :

-    Un arrêt rendu le 25 Février 1997 (1ère Cambre Civile, Hédreul) a opéré un renversement de la charge de la preuve de l’information donnée au patient, cette charge pesant désormais sur le médecin et non sur le patient.

-    Un arrêt rendu le 14 Octobre 1997 (1ère Chambre Civile, Guyomar) a indiqué que le médecin pouvait apporter la preuve de l’information par tout moyen.

-    Un arrêt rendu le 7 Octobre 1998 (1ère Chambre Civile, Castagnet) a énoncé sur le devoir d’informer sur les risques se réalisant qu’exceptionnellement.

-    Un arrêt rendu le 20 Juin 2000 (1ère Chambre Civile, Hudreul) a précisé les conditions dans lesquelles la perte de chance engendrée par une carence d’informations pouvait donner lieu à indemnisation.

-    Un arrêt rendu le 18 Juin 2000 (1ère Chambre Civile, Meiffren) a précisé que le médecin n’est pas dispensé de l’information sur la gravité des risques afférents aux investigations et soins proposés « par le seul fait que l’intervention serait médicalement nécessaire ».

Enfin dans une jurisprudence plus récente, arrêt du 10 Octobre 2001, la Cour de Cassation admet : « La rétroactivité » d’informations des médecins, en entérinant la condamnation d’un praticien qui n’a pas fourni à un patient en 1974 les informations qui seraient exigées de lui aujourd’hui.
Pour justifier cette décision la 1ère Chambre Civile de la Cour de Cassation déclare que l’obligation d’information d’un praticien vis à vis d’un malade est fondée sur « le principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine ». « Un médecin ne peut en être dispensé ». Cet arrêt figurera au rapport annuel de la Cour pour les décisions fondamentales de l’année 2001.


c) Les limites et dérogations du devoir d’information

-    Le manquement au devoir d’information n’est pas nécessairement condamnable quand il n’est pas démontré qu’il a causé un préjudice indemnisable ; (Docteur Cousin Hédreul. Angers Septembre 1998) 1ère Chambre Civile Haute Juridiction, juges de Cassation (arrêt n°1157).
-    Les seules dérogations acceptables sont :
? L’urgence
?Le refus du patient d’être informé sauf en cas de maladie transmissible
?Quand le diagnostic ou le pronostic est grave : l’information ayant « de grande chance d’être nuisible, voire dangereuse même chez le mieux armé contre l’adversité ». Pourtant, s’il y a évolution favorable, cette attitude peut être provisoire et l’information progressive.



3- Le droit au consentement éclairé. 

Aujourd’hui nous ne sommes plus face à l’acceptation passive mais à l’expression d’une volonté affirmée du patient marquant son autonomie qui par son consentement , érigé en principe absolu, entre délibérément dans un processus d’adhésion continu c’est à dire le consentement réitéré.

Découlant du droit à l’information : le patient participe donc au choix décisionnel, ayant été éclairé sur son état (Annexe 8).

Les textes les plus récents consacrent une place capitale à ce droit (Loi du 29/07/1994).
Il n’est que de citer l’article 16-3 du Code Civil qui précise que « le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement », l’article L.710-2 du code de la Santé Publique , articles 35,36,41,64 du code de déontologie médicale) et pour le consentement des mineurs  (article 42 du code de déontologie, article 371-2 du Code Civil).

Ce droit du patient peut aller jusqu’au refus de soin quelle que soit l’appréciation du médecin qui ne peut rien imposer, même dans l’intérêt présumé du patient.

Ce droit reste au c?ur de l’éthique médicale, le patient étant libre de sa décision, dispose de son corps face à l’éclairage de l’information qui se doit d’être recevable selon sa capacité de compréhension et de sa personnalité.

Ce consentement portera sur l’ensemble des actes médicaux qu’ils soient diagnostics, curatifs, pronostics y compris les risques exceptionnels (Arrêt de la Cour de Cassation de 07/10/1998).

4- Droit à l’accès au dossier médical 

Ce droit a été mis en exergue lors des états généraux de la Santé en 1999. Il est issu d’une demande extrêmement forte des usagers qui se sont exprimés lors de centaines de réunions organisées dans le pays.

Un décret de 1992 indique que le dossier médical est « inconditionnellement accessible à tous les patients sans avancer de motivations ».
Pourtant, nous savons tous que cet accès est une problématique non encore vraiment résolue.
Cette question devenue conflictuelle, soulève même la passion et il nous faut mesurer ce que cette passion recouvre : la légitimité du droit à l’information.

Ce droit est une obligation inscrite dans le Code de déontologie, dans la Loi hospitalière de juillet 1991 et dans le code de la Santé Publique (Art. L. 710-2) par l’OMS en 1994 (p. 14 Droit des malades).

Informations du dossier qui fondent la relation de « confiance » par la prise en compte du patient dans toute sa dignité. Toute réticence entraîne une défiance envers ce qui est  vécu comme volontaire occultation ou une rétention de données.

La teneur de la loi à propos du dossier médical est pourtant bien claire :
Dans l’article L.710-2 du Code de la Santé Publique, elle en fait une obligation. C’est un droit écrit mais non respecté car… non sanctionné !
Le contenu du dossier médical n’appartient ni au médecin, ni au service hospitalier qui doit en garder une mémoire, ni à ceux qui l’ont rédigé, il est la propriété du patient.
Toutefois, cette loi qui précisait que les informations devaient être communiquées par l’intermédiaire d’un praticien désigné par le patient (ce qui est un filtre parfois nécessaire quand aux commentaires d’une pathologie lourde et non incompatible avec ce droit), évolue vers l’accès direct au dossier dans un délai dans un délai de huit jours au plus tard et ce, pour contourner les difficultés actuelles d’obtention.

C’est une revendication majeure du patient : plaintes et réclamations contre une non communication de fait, ont entraîné nombre de contentieux face, notamment aux hopitaux dont les réticences seraient souvent liées à la non présentation de dossiers mal gérés ; face à ce problème, un schéma référentiel est institué pour permettre une gestion achevée du dossier patient  « La nouvelle donne » Médecin de France N°965).



5- Droit au secret médical 

En aucun cas le secret médical ne pourra être opposé aux demandes d’informations du patient sur son dossier : le secret médical se doit de protéger le malade et s’impose au médecin sur le fondement de l’article 4 du code de déontologie (décret 95-1000 du 06/09/1995 et 226-13 du Code Pénal).

Aujourd’hui, la jurisprudence met en balance les intérêts censés protéger par le secret professionnel …Il n’y a plus de secret absolu.

Un récent article du code pénal (434-1) impose d’informer la justice de tout crime dont il est encore possible de limiter les conséquences. Pourtant, la vigilance doit être soutenue quand au secret médical parfois bafoué par les autorités publiques (police, justice, administrations). Les systèmes de codage d’actes pouvant être facilement détournés et fournier des informations sur les pathologies des patients. Face à ces dérives, les organismes chargés de la protection des données appellent les autorités judiciaires à préciser de nouveau les lois en vigueur.



3.3- DROIT A LA SURETE

1- Droit à la sécurité sanitaire et droit à la qualité des soins

Face aux tragiques défaillances de « la protection sanitaire » révélées par les problèmes de l’amiante, du scandale du sang contaminé, de la maladie de Creuzfeld Jacob, des infections nosocomiales, on assiste aujourd’hui à l’émergence « d’une volonté de transparence » des citoyens s’exprimant au travers d’une exigence de sécurité sanitaire, la santé devenant bien de consommation dans notre civilisation.

Pour répondre au souci d’une légitime protection sanitaire et d’une gestion optimale de la qualité des soins, des outils récents ont été mis en place :

Système de pharmacovigilance (07/07/1980)
-    Comité de sécurité transfusionnelle
-    Agence de sécurité et veille sanitaire

Lutte contre les infections nosocomiales (1988)
Formations médicales continues (1996)
…

Par ces droits que nous avons évoqués, les malades commencent à détenir un pouvoir :
Ils se regroupent, s’organisent en collectif d’usagers de la santé, et n’hésitent plus à se poser en interlocuteurs responsables face aux pouvoirs publics et aux professionnels de santé.

Ils siègent :
-    dans les conseils d’administration des hopitaux
-    dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale (SROSS)
-    dans les conférences régionales de la santé


2- Droit à réparation des risques sanitaires ?

Les modalités du projet de loi reposeraient sur trois piliers :

-    Principe de la responsabilité médicale
-    L’aide aux victimes : Procédures gratuites, rapides, de règlements amiables et expertises réformées.
-    Indemnisations des accidents majeurs.
a) Responsabilité sans faute (aléa thérapeutique)

Lorsque la responsabilité d’un établissement ou d’un professionnel n’est pas retenue (aléa thérapeutique ou responsabilité sans faute) :

L’accident donne lieu à la réparation du préjudice du patient au titre de la Solidarité Nationale. Le texte introduit une certaine rétroactivité (art.61 traite particulièrement de la contamination VHC).

b) Responsabilité avec faute

Lorsque la responsabilité du professionnel de santé ou de l’établissement est mise en évidence : le texte qui fait reposer la responsabilité médicale sur la notion de faute institue une obligation d’assurance responsabilité civile qui s’imposera désormais à tous les professionnels de santé.

Face à la mise en évidence de la faute :
-    Offre pour la réparation intégrale des préjudices par les assureurs, mais « seuls sont indemnisables les préjudices certains fussent-ils futurs ».
-    Si l’assureur refuse l’indemnisation, l’Office d’indemnisation se substitue à la réparation mais saisit le juge.
-    Si l’assureur est condamné :il aura une amende de 30% des sommes allouées…
Perspectives dissuasives pour lui de ses risques devant la justice.

Un acte fautif qui entraîne un risque juridique peut être assumé par tout médecin sereinement dès lors qu’il a fait l’objet d’une juste évaluation jurisprudentielle ; grâce à l’éclairage des magistrats par les experts écartant ainsi :

-    Les mesures abusives découlant de l’excès de précaution.
-    Les procédures abusives qu’il faut savoir dénoncer.

Des décisions de justice récentes où les parents ont été déboutés montrent que les juges ne se réfère pas systématiquement à la jurisprudence et n’accordent de réparation financière que lorsqu’il est établi un lien de causalité entre le handicap et une faute médicale :
Il n’est pas question de transformer l’obligation de moyen en une obligation de résultat.


c) De l’arrêt Teyssier …à l’arrêt Perruche

Ou de l’obligation de moyen…à l’obligation de résultat ?

En analysant le mode de pensée juridique, on est passé d’une période où il fallait opposer une faute, à une période où il incombait de prouver qu’il n’y avait pas eu faute pour parvenir aujourd’hui à une situation où l’on parle de responsabilité sans faute dit « aléa  thérapeutique ». Comme nous le voyons, les droits – s’ils s’appliquent à tous, à tout moment – ne sont pas immuables.



Arrêt « Perruche » : La responsabilité médicale est au coeur de ce procès

Alerte et mobilisation face à ce « feuilleton » de ce qui est devenu « l’affaire » Perruche par les réflexions médicales, éthiques, juridiques et financières qu’elle engendre et interpelle.

1- Du point médical
Plusieurs propositions médicales sont émises face aux risques juridiques encourus.

-    Arrêt de la pratique échographique du f?tale ?
-    Préconisation pour limiter ce dépistage à des anomalies bien spécifiques :celles pouvant être traités in utéro, ou à la naissance ?
-    Dépistage de plus en plus sensible vers un acharnement diagnostic sachant qu’actuellement on admet que seules 60% des mal formations sont détectées ?
-    La société doit-elle accepter les limites du dépistage et l’imprévisibilité ?
…L’obligation de résultat ne pouvant primer sur l’obligation de moyen.


2- Du point de vue éthique
Peut-on accepter des pressions abortives ? :
-    Avortements injustifiés pour malformations mineures : avec dérive eugenique.
-    Avortements de « précaution » : devant la seule annonce d’un doute (maléfice du doute).
-    Foeticides pouvant se traduire par un nombre important d’avortements d’enfants sains.
-    Emergence du « droit à ne pas naître », du « droit à l’euthanasie prénatal ».
-    Remise en cause de « la valeur de la vie » des handicapés, de leur place dans la société qui les marginalise.
-    « Avortements économiques » par invocation du coût qu’une malformation ou un handicap représente pour la société.


3- Du point de vue juridique
Une opération législative en cours, face à une dérive éthiquement inacceptable, vise à faire adopter un amendement selon lequel : « la vie constitue le bien de tout être humain » « nul n’est recevable à demander une indemnisation du fait de sa naissance ».


4- Du point de vue économique
Droit à réparation
-    Constat d’augmentation des primes d’assurance du corps médical de manière exponentielle pour des faits d’aléas et retrait de nombreux assureurs face aux actes médicaux.
-    Crainte d’inflation des dossiers et des contentieux extrajudiciaires après vote du projet de loi. Celle-ci « aura le mérite d’exister mais il faudra en corriger les faiblesses faute de conséquences considérables ».

5- Droit à la non discrimination
Rappelons que la phrase liminaire du Préambule de la Constitution de 1946sur le fondement duquel le Conseil Constitutionnel a reconnu « valeur constitutionnelle » au Principe de Dignité, établit clairement un lien entre la dignité et l’absence de discrimination entre les êtres humains.

Nous sommes confrontés au FOSSE qui sépare le Droit de son application pratique et qui renvoie aux principes de Justice Sociale.
On assiste donc à de légitimes revendications et on en appelle à cette dignité si souvent bafouée quand des êtres trop affaiblis, vulnérabilisés par la maladie, le grand âge, les handicaps, …ne peuvent plus opposer de résistance ou survivre dans l’aide d’autrui.

Les « Droits des malades », les droits d’accès au soin sont certes un progrès indéniable, techniquement et théoriquement possible, pourtant ils ne sont pas égalitairement reconnus et l’on peut crier alerte à la discrimination.

Aujourd’hui, l’inégalité d’accès aux soins des plus vulnérables devient une réalité sociale. C’est un véritable cas d’école pour l’exercice de la volonté politique dont l’art est de rendre possible ce qui est nécessaire dans la Cité.

La Santé devenant captive de notre économie, la priorité des choix budgétaires va t-elle se faire au détriment de ceux qui ne sont plus économiquement rentables, de ceux dont « la qualité » ou la brève espérance de vie, ne mériteraient pas un investissement en dépense de santé face à un être qui porterait en lui un potentiel de vie sinon un potentiel économique plus important ?

Ferait-on des économies au détriment de ceux qui seront bientôt les plus nombreux parmi les vulnérables, ceux qui souvent isolés, évités, dévalorisés, maltraités étaient hier encore symboles de sagesse, Mémoire, tendresse…nos Ainés ?
Si la vieillesse n’est pas une maladie, par les polypathologies qu’elle incarne souvent, on peut l’y rattacher, et par souci du « Futur » il faut s’élever contre des sélections inavouées qui s’insinuent aux admissions et à la réanimation hospitalière (notamment en Grande Bretagne : dialyses refusées après 65 ans, soins intensifs non acceptés pour les septuagénaires avec la mention « Do not ressucited » « DNT »)

Pour toute personne victime de discrimination, le repli de désespérance silencieux (ou agressif) avec « phénomène de glissement » dans l’ultime évasion, dernier acte volontaire, reste une réponse à la non reconnaissance de son être et à son « vécu d’indignité ». Nous savons que parfois le quotidien est plus héroïque que l’exceptionnel, car, à certaines heures le prix de la dignité est plus élevé que le prix de la vie.

Le corps médical et sa presse restent en alerte face à certaines discriminations et dérapages inavouables.

Glisserait-on vers l’intolérable ? Une politique eugénique avec instituts d’euthanasie qui appliqueraient une thérapie « indolore » pour une « mort miséricordieuse » afin de mettre de fin aux vies qui ne valent plus la peine d’être vécues, selon le mode d’emploi de Karl Binding dénoncé à Nuremberg ?

La valeur de la vie n’étant ni quantifiable, ni estimable. Nos sociétés deviendraient-elles amnésiques ?
Ceux qui oublient leur passé sont condamnés à le revivre.

Dans une civilisation qui se déshumanise, et « chosifie » la Personne Humaine, nous sommes tous interpellés par cette « responsabilité pour l’autre ».



III- DE LA RELATION : Médecin – Malade


1- Introduction

Le médecin est par vocation et profession « humaniste ». Il s’adresse à un sujet fragilisé vulnérabilisé avec atteinte de l’image corporelle, aspect psychosocial altéré, incapacité au travail générant un vécu de non-dignité.

Le rôle immuable du médecin est de :

-    Rétablir le patient
-    Restaurer sa dignité
-    Créer une relation de CONFIANCE par cette aptitude de « sensibilité à l’autre » c’est à dire, d’empathie, de chaleur humaine, d’écoute active lui témoignant plus la reconnaissance de son identité, de sa personnalité que l’assistance condescendante.

Restant ainsi fidèle à l’esprit du vieil adage : « guérir parfois, soigner souvent, réconforter toujours ».

2- Relation et rôle traditionnel de Médecin à travers les âges

Hier, cette relation était essentiellement une relation interindividuelle, un colloque singulier : le médecin détenait le « pouvoir du savoir ». Il savait ce qui était « bon » pour le patient qui lui accordait sa pleine confiance, qui s’abandonnait et se remettait entre ses mains. L’acte médical était désigné comme « une conscience qui répond à une confiance »…parfois aveugle.

Actuellement nous assistons à une « balkanisation » de l’exercice médical qui intervient dans l’évolution, qui amorce et induit une réelle mutation dans les rapports.

3- Aujourd’hui, le vécu du patient


V- PERSPECTIVES ET PROSPECTIVES « Face aux révolutions de la santé »

A l’initiative de groupes pluridisciplinaires qui tentent :
-    De discerner les mutations médicales les plus porteuses d’avenir
-    De sensibiliser les décideurs et les différents acteurs… à identifier les leviers et priorités de changements nécessaires.
Nous devons tous, en individus engagés, contribuer « à situer les pistes d’aujourd’hui dans la perspective des futurs possibles ».


1- Perspectives actuelles

Le monde de la santé en réflexion et plusieurs initiatives sont en gestation :

- Une Charte de déontologie pour les associations de malades :
Leur fixant des règles de fonctionnement et de déontologie afin de clarifier les rôles dans un cadre juridique. (Hopitaux de Lyon)

- Un observatoire des plaintes des patients :
Pour un « recueil d’expression »des malades permettant d’enregistrer et d’évaluer les plaintes dont l’objectif est d’améliorer la qualité de l’accueil et des soins. (ARH Rhône-Alpes).

- Siège des professions libérales au Conseils d’Administration de toutes les instances paritaires : et notamment aux organismes de Sécurité Sociale, afin de ne pas être exclus du débat sur la rénovation du dialogue social.

- La création d’un fond et d’un office national pour l’indemnisation des risques sanitaires.

- Création d’une commission de conciliation et d’indemnisation dans chaque région : chargée de faciliter le règlement amiable des litiges ; avis rendus dans les six mois avec si nécessaire une expertise dont les frais seraient pris en charge.

- Révision et actualisation du Code de Déontologie Médical 
En 1995, le code avait été totalement réécrit mais comme le précise le Secrétaire Général de l’Ordre : « Il faut toiletter le code de temps en temps pour tenir compte des nouvelles lois et réglementations en vigueur ».

- Harmonisation avec les autres Codes de Déontologie européens face à la libre circulation actuelle des patients.

- Education du public, travail immense dont celui de faire entrer dans les esprits que nul n’est fiable à 100%, que le risque « 0 » n’existe pas et qu’à défaut d’y prétendre, le risque le plus faible possible reste l’objectif médical.

-    …
 
BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages Généraux

- Les Sciences de la vie et les Droits de l’Homme
F. Sérusclat. Ed. Economica 1992

- La Dignité de la personne humaine, Un concept nouveau
Ed. Doin 1997

- Ethique et Soins hospitaliers
E. Hirsh Espace éthique Travaux 1997-1999 Ed. Doin 2001

- Droits de l’Homme et Pratiques soignantes
E. Hirsh Textes de référence 1948-1998 Ed. Doin 1998

- 1989 Les Droits de l’Homme en question
Commission Nationale Consultatives des DDH. Documentation Française 1989.

- Le Médecin et les Droits de l’Homme.
M. Torrelli. Ed. Mondes en devenir. Documentations et Essais 1983

- Expérimentations biomédicales des Droits de l’Homme
Fondation Marangopoulos pour les DDH. PUF 1988

- La notion de vie préjudiciable et l’eugénisme
J.Y. Goffy. Ed de Boeck Université

- Droits de la santé – Textes juridiques
F. Alla et B. Py Ed Que sais-je n°3215

- Santé publique et Droits de l’Homme
S/Dir. Jonathan Mann Collection Espace Ethique AP/HP




Articles :

-    CDM: Code de Déontologie des Médecins.
Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995

-    ANAES: Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
Rapport de mars 2000: "Information des patients. recommandations destinées aux médecins" (www.anaes.fr – rubrique "Publications")

-    CCNE: Comité Consultatif National d'Ethique
Rapport n° 58 du 12 juin 1998: "Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin et de recherche" (www.ccne-ethique.org)

-    JP 10179: Jurisprudence: Cass. 1° civ. 7 octobre 1998, JCP G 1998, II, n° 10179

-    JP 22942: Jurisprudence: Cass. 1° civ. 14 octobre 1997, JCP G 1997, n° 22942

-    Rev. Laennec: mars 2000 n° 3-4: "Le droit des malades à l'information: une révolution juridique? vers quelles nouvelles pratiques?" (Centre.Laennec@wanadoo.fr)

-    CDF: revue Le Chirurgien-Dentiste de France n°s 1024 du 29 mars 2001, 1025 du 5 avril 2001, 1026 du 12 avril 2001, 1027 du 19 avril 2201: thème " le devoir d'information: le consentement libre et éclairé du patient"

-    EE: Espace Ethique: dossier "la relation médecin-malade face aux exigences de l'information" colloque organisé par l'Espace éthique 1999 (www.espace-ethique.org)

-    RFDC: Revue Française de Dommage Corporel: B. GUIMBAUD "Défaut d'information sur les risques du traitement: les conditions de l'indemnisation du patient (proposition de contribution à la définition de la mission de l'expert)", 2001-3, 235-252.

-    Conc. med: B. COURGEON "Obligation d'information: comment être irréprochable", tome 123-09, 10-03-2001, 608-612.

- « Santé, précarité, vulnérabilité en Europe »
(IIe Conférence Internationale Déc. 1998. Institut de l’humanitaire p.199)

- « L’enfant préjudice »
(Médecine et Droit 1997 n°26)

- « La vie humaine comme préjudice ? »
(Le Monde 24/04/2000)

- « Traité de la responsabilité médicale »
(Mémeteau Ed Hospitalière n° 94)

- « Dossier arrêt Perruche : Le handicap comme préjudice ? »
(La lettre Espace Ethique 2001 Hors Série n°3)

- « Les malades ont-ils des droits ? »
(Echanges et controverses 1998. Centre R. Huguenin St Cloud)

- La Nouvelle Donne
(Médecin de France n°965 p.27-28. 2001)

- Droit et Humanité
( Les cahiers d’actions juridiques 1989. Actes 67-68)

- Eclipse de la médecine
(Tribune médicale. Inserm 1990)

- Proposition de Loi J.F. Mattei n°2081
(Assemblée Nationale 13/12/2000)

- Recherche Biomédicale et respect de la Personne Humaine.
(Comité National Ethique. Documentation Française 1988 p.42-43)